Protonenpumpenhemmer: ein zweischneidiges Schwert bei Sodbrennen

Wer sich beim Arzt über Sodbrennen beschwert, der bekommt meist Protonenpumpenhemmer (PPI) verschrieben.

Bei PPI handelt sich um eine Gruppe von Medikamenten, welche die Säureproduktion im Magen stark reduzieren. Umgangssprachlich werden sie Säureblocker, oder Magenschutz, genannt.

Hier findest du eine Übersicht der am häufigsten eingesetzten Magensäurehemmer. Der generische Name des Wirkstoffs steht am Anfang. PPI lassen sich am „-prazol“ am Ende erkennen. An zweiter Stelle steht jeweils einer der bekannten Markennamen, unter dem der Wirkstoff verkauft wird.

Protonenpumpenhemmer sind sehr beliebt, da sie bei Sodbrennen und Speiseröhrenentzündung kurzfristig extrem effektiv wirken und die Symptome schnell reduzieren.

Auf mittlere und lange Sicht können PPI Refluxsymptome jedoch verstärken. Zudem können PPI neue Verdauungsprobleme verursachen, die schwierig zu behandeln sind.

Wie funktionieren Protonenpumpenhemmer?

PPI (aus dem Englischen für Proton Pump Inhibitors) blockieren die Protonenpumpen im Magen. Daher ihr Name: Protonenpumpenhemmer. Die Protonenpumpen sind essenziell für die Säureproduktion.  

PPI reduzieren die Säure im Reflux drastisch – theoretisch um bis zu 99 %. Die Pumpen werden „permanent“ deaktiviert. Das permanent habe ich dabei in Anführungsstrichen gesetzt, da die Protonenpumpen ohnehin sehr kurzlebig sind und vom Körper konstant über den Tag hinweg nachproduziert werden. Obwohl die Säureproduktion durch die Einnahme eines PPIs daher theoretisch fast auf null gesenkt werden kann, erholt sich die Säureproduktion schnell über den Tag hinweg.1 Nach einigen Tagen wären die Protonenpumpen wieder zurück auf Vollproduktion.

Praktisch ist daher die Magensäureproduktion während der PPI Einnahme stark reduziert, aber immer noch weit weg von der theoretisch erreichbaren maximalen Säurereduktion. Im Durchschnitt ergibt sich über den Tag hinweg bei den meisten Menschen eine Reduzierung der Magensäureproduktion von 66 %.2

PPI reduzieren schnell die Symptome von Speiseröhrenreflux

Die Therapie mit PPI ist die mit Abstand wirkungsvollste Maßnahme zur Reduktion der Säureproduktion.3

Die geringere Menge an Magensäure im Reflux bedeutet, dass die Speiseröhre weniger gereizt wird. Speiseröhrenentzündungen gehen zurück und die Empfindlichkeit der Schmerzrezeptoren in der Speiseröhre lässt nach. Auf diese Weise kann sie später wieder Reflux standhalten, solange du dafür sorgst, dass er auf ein normales Maß zurückgeht.

Wichtig:

PPI machen nur bei Symptomen in der Speiseröhre Sinn. Bei Symptomen in den Atemwegen (sogenanntem Stiller Reflux), lassen die Ergebnisse der Therapie mit PPI sehr zu wünschen übrig.

Symptome können langfristig trotz PPI zurückkommen

Es nicht nur die Säure im Reflux, die die Speiseröhre reizt. Reflux enthält auch Galle und Verdauungsenzyme (wie z. B. Pepsin), welche ebenfalls die Schleimhäute angreifen. Zwar ist es bei Speiseröhrenreflux zwar in der Tat die Säure, welche das Hauptproblem ist. Durch die PPI wird die Säure stark reduziert. Trotzdem findet der Reflux weiter statt, mit nun reduziertem Säuregehalt.

Die Restsäure, sowie die Verdauungsenzyme sind ausreichend, um über längere Zeit hinweg Schaden auszuüben. Wird das PPI nur wenige Wochen, oder Monate eingenommen, bis die Grundursache, der Reflux, behoben ist, so ist die Einnahme von PPI kein Problem. Oft werden die PPI jedoch jahre-, oder gar jahrzehntelang eingenommen, anstatt den Reflux an sich zu beheben. Die Symptome werden dann nur verschleppt. Schreitet die Reizung der Speiseröhre irgendwann weit genug voran, können die Symptome irgendwann wieder zurückkommen. Oder es kommt zu anderen Komplikationen, wie Krebsvorstufen.4, 5 Ist es erst einmal soweit, wird die Behandlung schwieriger. Man kann die Dosierung der PPI nicht beliebig erhöhen. Die Wirkung wird mit einer höheren Dosis nicht viel besser. Zudem ist die Speiseröhre zu diesem Zeitpunkt bereits so empfindlich, dass sie auf kleinste Reize mit Sodbrennen reagiert.

Es reicht also nicht, bei Sodbrennen einfach nur Magensäureblocker zu nehmen und das Problem ist für immer gelöst. Protonenpumpenhemmer sind in Ordnung, um die akuten Symptome erst mal loszuwerden. Sieh sie als ein Schmerzmittel an. Während der Einnahme ist es jedoch wichtig, den Reflux selbst zu reduzieren. Das heißt, dass nicht mehr übermäßig viel Magensaft in die Speiseröhre gelangen darf. Andernfalls werden deine Schleimhäute stetig geschädigt, wenn auch langsamer. Das geht so lange weiter, bis das Sodbrennen wieder durchbricht. Das kann Monate bis Jahre dauern.6

Deswegen solltest du die Behandlung durch PPI mit einer Ernährungs- und Verhaltensänderung kombinieren, um dafür zu sorgen, dass die Grundursache reduziert wird: der Reflux.

PPI Nebenwirkungen: Reflux kann verstärkt werden

Ein weiteres Problem von Medikamenten gegen Sodbrennen ist, dass sie sich negativ auf die Verdauung auswirken. Da Säure sehr wichtig für die Verdauung ist, kann sie durch die fehlende Säure langsamer werden. Da Reflux verstärkt auftritt, wenn der Magen voll ist, bedeutet dies, dass Reflux mehr Zeit hat aufzutreten. Die Speiseröhre wird folglich öfter und über einen längeren Zeitraum in Magensaft gebadet.

Zudem brauchen wir Magensäure, um Nahrung zu desinfizieren. Haben wir weniger davon, so steigt das Risiko für akute und chronische Infektionen in Magen und Darm, welche Reflux verschlimmern können.

Außerdem kann die Balance der Darmflora gestört werden. Die schlechten Darmbakterien können die guten Darmbakterien verdrängen. Dies kann chronische Verdauungsprobleme verursachen, wie eine Dünndarmfehlbesiedlung (SIBO). SIBO kann Reflux verstärken, da die Darmbakterien vermehrt Gase bilden, welche den Bauch aufblähen und Druck auf den Magen ausüben.

Auch die Aufnahme von Mineralien und Vitaminen wird durch PPI reduziert. Je länger du Säureblocker anwendest, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit für Defizite, welche Reflux und andere Probleme auslösen können.7

Säureblocker sicher absetzen

Falls du bereits PPI nimmst und dich entschieden, oder vom Arzt empfohlen bekommen hast, PPI abzusetzen, so solltest du wissen, dass der Prozess gar nicht so einfach ist.

Denn wenn du die PPI wieder absetzt, ist die Säureproduktion für eine Zeit lang stärker als zuvor. Da Säure so wichtig für die Verdauung ist, steuert der Körper der Säurehemmung mit vermehrter Säureproduktion entgegen. Beim plötzlichen Absetzen der PPI wird der Magen daher vorrübergehend sehr sauer – saurer als vor der PPI-Einnahme. Das nennt sich Rebound-Effekt.8 Durch den Säureüberschuss werden das Sodbrennen und der Reflux für einige Zeit verstärkt.

Diese Rebound-Symptome sind der Grund, warum Magensäureblocker süchtig machen und somit schwer abzusetzen sind. Du musst einige Zeit stärkere Symptome ertragen, um von ihnen herunterzukommen. Zumindest, falls du sie einfach von heute auf morgen absetzen würdest.

PPI müssen nach der Behandlung ausgeschlichen werden

Der Rebound-Effekt ist umso stärker und länger andauernd, je länger du die Säureblocker angewendet hast.

Hast du sie nur für wenige Wochen eingenommen, kannst du sie problemlos absetzen. Ab einer Behandlung von 8 Wochen, musst du allerdings schon mit einem ausgeprägten Rebound-Effekt rechnen.9

Es kann Wochen bis Monate dauern, die Protonenpumpenhemmer sicher abzusetzen. Je länger der Zeitraum der Einnahme war, umso länger dauert das Absetzen.

Selbst vorher gesunde Personen können nach dem Absetzen von Protonenpumpenhemmern Sodbrennen bekommen, da auch bei ihnen die Säureproduktion angekurbelt wird.10

Das Ausschleichen hilft dabei, die Belastung der Speiseröhre zu verringern.11, 12 Denn die Speiseröhre hält eine leichte Säurebelastung über längere Zeit besser aus als eine kürzere heftigere Phase. Augen zu und durch (wie z.B. beim schnellen Abziehen eines Pflasters) ist beim Absetzen der PPI die falsche Maßnahme.

Die gleichzeitige Einnahme eines H2-Rezeptorblockers (z. B. Famotidin), kann den Prozess des Ausschleichens unterstützen. Diese Medikamente gegen Sodbrennen verringern ebenfalls die Magensäure, jedoch weniger stark. Zudem rufen sie nur einen geringen Rebound-Effekt hervor, selbst bei langfristiger Einnahme. Man kann daher schrittweise die H2-Blocker gegen die PPI tauschen. Zuletzt schleichst du dann noch die H2-Blocker aus.

Für kurzes, akutes Sodbrennen während dem Absetzen kannst du Antazida verwenden. Dies sind alkalische (basische) Mischungen, welche Säure neutralisieren. Sie wirken direkt nach dem Schlucken, eignen sich jedoch nicht für den Dauereinsatz. Für das Ausschleichen von PPI sind sie aber hilfreich, wenn die Symptome durchbrechen.

Der Absetzplan ist individuell

Das Absetzen muss individuell erfolgen, je nachdem, wie lange du die Protonenpumpenhemmer genommen hast und ob du während des Ausschleichens Symptome bekommst. Am besten lässt du dich von deinem Arzt beraten.

Ich hatte beispielsweise für 3 Monate PPI eingenommen, als ich vor Jahren mit Reflux diagnostiziert wurde. Ich nahm täglich 20 mg Esomeprazol morgens und 20 mg abends. Vor der Einnahme hatte ich kein Sodbrennen. Ich nahm sie in der Hoffnung, dass sie gegen meine Stillen Reflux Symptome helfen. Anstatt einer Reduzierung der Symptome, bekam ich ironischerweise Sodbrennen durch die PPI, obwohl ich vorher nur Stiller Reflux Symptome hatte. Vermutlich hatten die PPI meine Verdauung komplett ins Chaos gestürzt, wodurch ich mehr Reflux bekam.

Daher hatte ich mich entschieden, die PPI abzusetzen. Dazu habe ich die Dosis jede Woche um 10 mg reduziert, d.h. ich habe circa einen Monat zum Absetzen gebraucht. Zwischendurch hatte ich für ein paar Tage durchbrechendes Sodbrennen. Meist, nachdem ich etwas zu viel gegessen, oder einen Kaffee getrunken hatte. Mit Antazida konnte ich die akuten Symptome jedoch beseitigen. Erst durch eine Ernährungsumstellung konnte ich meine Symptome aber effektiv reduzieren.

Tabletten nicht durchbrechen

Beim Reduzieren der Dosis musst du bedenken, dass du die PPI-Tabletten nicht durchbrechen darfst, um die Dosis zu verringern, denn sie haben eine Beschichtung, welche sie vor der Magensäure schützt. Paradoxerweise halten die Wirkstoffe, welche die Säureproduktion drosseln, selbst keine Säure aus.

Daher muss die Tablette den Magen unversehrt durchlaufen und darf sich erst im Darm auflösen. Entsprechend musst du Tabletten in der richtigen Wirkstärke für das Ausschleichen kaufen. Es gibt jedoch auch PPI-Kapseln mit beschichteten Kügelchen, beispielsweise von Nexium. Bei diesen lässt sich die Dosis verringern, indem du die Kapsel öffnest und nur einen Teil der Kügelchen nimmst. Frag am besten im Zweifel deinen Apotheker.

Protonenpumpenhemmer sind ein Milliardengeschäft

Eine Behandlung mit Protonenpumpenhemmern ist bei Sodbrennen also nur bedingt zu empfehlen. Gerade eine langfristige Einnahme ist problematisch. Warum stehen sie bei der Behandlung von Sodbrennen trotzdem an erster Stelle?

Pantoprazol ist deutschlandweit das am dritthäufigste verschriebene Medikament. 2014 wurde es 20,3 Millionen Mal verordnet. Dazu kommt niedrig dosiertes Pantoprazol (20 mg), das rezeptfrei in der Apotheke erhältlich ist.13

Die Antwort ist einfach: Magensäurehemmer sind ein extrem lukratives Geschäft. Ihr weltweiter Umsatz wird auf 13 Milliarden US-Dollar geschätzt.

Der erste Protonenpumpenhemmer auf dem Markt war Omeprazol. Als jedoch der Patentschutz auslief, wurden neue PPI mit dem gleichen säurehemmenden Effekt, aber leicht veränderter chemischer Struktur, entwickelt. So konnten Pharmaunternehmen erneut Patente anmelden und die neuen Wirkstoffe teuer vermarkten.

Bis heute wird der Sinn der neuen Wirkstoffe unter Experten heiß diskutiert. Zwar hemmen einige neue Stoffe die Säure in der Tat etwas besser als das erste PPI, Omeprazol. Der Unterschied ist jedoch minimal. Er lässt sich zwar in Studien messen, macht in der Praxis aber für die Geschwindigkeit und Stärke der Symptomreduzierung keinen Unterschied. Das heißt, dass die neueren PPI die Symptome nicht merklich besser lindern als Omeprazol. Auch die Entzündungen der Speiseröhre heilen nicht schneller.14, 15, 16, 17, 18  Die neuen Wirkstoffe, welche noch unter Patentschutz sind, kosten jedoch ein Vielfaches der alten Wirkstoffe.

Viele Studien, welche PPI vergleichen, sind von Pharmaunternehmen gesponsert, welche ein finanzielles Interesse an der Vermarktung dieser Medikamente haben. Im Artikel über die verschiedenen Protonenpumpenhemmer erfährst du mehr zu den Gemeinsamkeiten und Unterschieden der Wirkstoffe.

Die neueren Protonenpumpenhemmer werden aggressiv vermarktet, weil sie für die Pharmaindustrie so lukrativ sind. Generell werden die neueren Stoffe mehr aufgrund des Marketings verschrieben als aufgrund ihres Nutzens. Auch wenn das Marketing sich auf die neueren Wirkstoffe konzentriert, so führt der starke Werbedruck auch dazu, dass PPI weiter in den Köpfen der Menschen als ideales Mittel gegen Sodbrennen angesehen werden.

Verbesserung der Ernährung ist wichtiger als Medikamente gegen Sodbrennen

Die meisten Experten sehen eine Verbesserung der Ernährungs- und Lebensweise als wichtigste Maßnahme bei Reflux, da sie auf Dauer am meisten bringt.19

Viele Betroffene erwarten, dass der Arzt ihnen solche Empfehlungen gibt. Oft wird zwar Patienten ein Infoblatt mitgegeben. Meiner Erfahrung nach sind die Informationen auf diesen Infoblättern aber veraltet. Zudem ist es wichtig, dass Patienten die Gründe verstehen, warum bestimmte Lebensmittel ein Problem sind. Denn nur so können sie entscheiden, welche Lebensmittel sie wann und in welchem Umfang wieder in ihren Alltag integrieren können. Denn kaum jemand will eine strikte Antirefluxdiät für immer beibehalten. Das ist einfach nicht realistisch.

Die meisten Menschen sind erstaunt, wenn ich ihnen sage, dass das Medizinstudium nur minimale Inhalte zum Thema Ernährung enthält. Die Schulmedizin baut vor allem auf Therapie mit Medikamenten und Operationen.

Selbst wenn Ärzte sich selbst fortbilden – da wir in Deutschland einen massiven Ärztemangel haben, bleibt im Praxisalltag keine Zeit für eine ausführliche Beratung. Zu viele Patienten kommen auf zu wenige Ärzte. Die Zeit pro Patienten muss strikt rationalisiert werden, insbesondere bei Kassenpatienten. Eine detaillierte Ernährungsberatung ist nicht im Zeitbudget. Stattdessen zücken Ärzte lieber den Rezeptblock und verschreiben ein Medikament gegen Sodbrennen – das dauert nur Sekunden.

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Quellen

1. Horn J. The proton-pump inhibitors: similarities and differences. Clin Ther. Mar 2000;22(3):266-80; discussion 265. doi:10.1016/S0149-2918(00)80032-6

2. Herszenyi L, Bakucz T, Barabas L, Tulassay Z. Pharmacological Approach to Gastric Acid Suppression: Past, Present, and Future. Dig Dis. 2020;38(2):104-111. doi:10.1159/000505204

3. Reimer C, Bytzer P. Management of laryngopharyngeal reflux with proton pump inhibitors. Ther Clin Risk Manag. Feb 2008;4(1):225-33. doi:10.2147/tcrm.s6862

4. Siddiqui A, Rodriguez-Stanley S, Zubaidi S, Miner PB, Jr. Esophageal visceral sensitivity to bile salts in patients with functional heartburn and in healthy control subjects. Dig Dis Sci. Jan 2005;50(1):81-5. doi:10.1007/s10620-005-1282-0

5. Tack J. Review article: the role of bile and pepsin in the pathophysiology and treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. Sep 2006;24 Suppl 2:10-6. doi:10.1111/j.1365-2036.2006.03040.x

6. Tytgat GN. Review article: long-term use of proton pump inhibitors in GORD–help or hindrance? Aliment Pharmacol Ther. Sep 2001;15 Suppl 2:6-9. doi:10.1046/j.1365-2036.2001.00115.x

7. Heidelbaugh JJ. Proton pump inhibitors and risk of vitamin and mineral deficiency: evidence and clinical implications. Ther Adv Drug Saf. Jun 2013;4(3):125-33. doi:10.1177/2042098613482484

8. Rochoy M, Dubois S, Glantenet R, Gautier S, Lambert M. [Gastric acid rebound after a proton pump inhibitor: Narrative review of literature]. Therapie. May – Jun 2018;73(3):237-246. Le rebond d’acidite gastrique apres arret d’un inhibiteur de la pompe a protons : revue narrative de litterature. doi:10.1016/j.therap.2017.08.005

9. Bye-bye, PPI. Deutsche ApotherZeitung. Accessed 04.03.2021, https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/daz-az/2017/daz-34-2017/bye-bye-ppi

10. Reimer C, Sondergaard B, Hilsted L, Bytzer P. Proton-pump inhibitor therapy induces acid-related symptoms in healthy volunteers after withdrawal of therapy. Gastroenterology. Jul 2009;137(1):80-7, 87 e1. doi:10.1053/j.gastro.2009.03.058

11. MY APPROACH to Tapering Off a Proton Pump Inhibitor. Practice Update. Accessed 04.03.2021, https://www.practiceupdate.com/content/my-approach-to-tapering-off-a-proton-pump-inhibitor/36802

12. Bjornsson E, Abrahamsson H, Simren M, et al. Discontinuation of proton pump inhibitors in patients on long-term therapy: a double-blind, placebo-controlled trial. Aliment Pharmacol Ther. Sep 15 2006;24(6):945-54. doi:10.1111/j.1365-2036.2006.03084.x

13. Diese Wirkstoffe werden am häufigsten verordnet. apotheke adhoc. Accessed 04.03.2021, https://www.apotheke-adhoc.de/nc/mediathek/detail/wirkstoff-ranking-das-sind-die-am-haeufigsten-verordneten-arzneistoffe/

14. Caro JJ, Salas M, Ward A. Healing and relapse rates in gastroesophageal reflux disease treated with the newer proton-pump inhibitors lansoprazole, rabeprazole, and pantoprazole compared with omeprazole, ranitidine, and placebo: evidence from randomized clinical trials. Clin Ther. Jul 2001;23(7):998-1017. doi:10.1016/s0149-2918(01)80087-4

15. Horn JR, Howden CW. Review article: similarities and differences among delayed-release proton-pump inhibitor formulations. Aliment Pharmacol Ther. Dec 2005;22 Suppl 3:20-4. doi:10.1111/j.1365-2036.2005.02714.x

16. Gralnek IM, Dulai GS, Fennerty MB, Spiegel BM. Esomeprazole versus other proton pump inhibitors in erosive esophagitis: a meta-analysis of randomized clinical trials. Clin Gastroenterol Hepatol. Dec 2006;4(12):1452-8. doi:10.1016/j.cgh.2006.09.013

17. Devlin JW, Welage LS, Olsen KM. Proton pump inhibitor formulary considerations in the acutely ill. Part 2: Clinical efficacy, safety, and economics. Ann Pharmacother. Nov 2005;39(11):1844-51. doi:10.1345/aph.1G176

18. Graham DY, Tansel A. Interchangeable Use of Proton Pump Inhibitors Based on Relative Potency. Clin Gastroenterol Hepatol. Jun 2018;16(6):800-808 e7. doi:10.1016/j.cgh.2017.09.033

19. Festi D, Scaioli E, Baldi F, et al. Body weight, lifestyle, dietary habits and gastroesophageal reflux disease. World J Gastroenterol. Apr 14 2009;15(14):1690-701. doi:10.3748/wjg.15.1690