Weswegen die Behandlung von Stillem Reflux fälschlicherweise oft mit PPI erfolgt

Stiller Reflux wird meist behandelt, als handle es sich um klassischen Speiseröhrenreflux, als ob der Patient normales Sodbrennen hätte.

Stiller Reflux ist jedoch kein normaler Reflux. Hinter dieser Erkrankung steckt ein anderer Mechanismus. Aus diesem Grund benötigt der Stille Reflux auch eine andere Herangehensweise und Behandlung, als das bei „normalem“ Speiseröhrenreflux der Fall ist.

Durch die Fehlbehandlung leiden Patienten unnötig lange an ihren Symptomen.

In den nächsten Minuten werde ich dir erklären, warum es bei Stillem Reflux häufig zu dieser Fehlbehandlung kommt.

„Klassischer“ Reflux: Speiseröhrensymptome

Die meisten Menschen, inklusive der Ärzte, haben immer noch ein veraltetes Bild davon im Kopf, in welcher Bandbreite an Symptomen Reflux sich manifestieren kann.

Sie denken bei Reflux nur an die klassischen Symptome, insbesondere Sodbrennen. Die dazugehörige Krankheit heißt GERD, was die Abkürzung für die englische Bezeichnung “Gastroesophageal reflux disease” ist.

Stiller Reflux dagegen ist eine Mischung an Atemwegssymptomen, welche weitaus langsamer in den Fokus von Medizin und Forschung gerückt sind.

GERD kann effektiv durch Protonenpumpenhemmer (PPI) behandelt werden

GERD wird meistens mit Hilfe von Protonenpumpenhemmern behandelt. Die englische Bezeichnung lautet “Protone Pump Inhibitors”, daher auch die geläufige Abkürzung PPI. Es handelt sich dabei um eine Gruppe von Medikamenten, welche die Säureproduktion drosseln.

Bei Patienten mit Speiseröhrenreflux verbessern sich die Symptome durch die Einnahme von Protonenpumpenhemmern fast immer schnell.1

Daher werden PPI bei Sodbrennen sehr gerne von Ärzten verschrieben.

Jedoch: Bei Stillem Reflux keine bessere Wirkung als Placebo

PPI verringern nur den Säuregehalt des Refluxes. Der Reflux selbst findet nach wie vor statt. Bei Speiseröhrenreflux reicht diese Wirkung dennoch aus, denn Sodbrennen wird primär durch Magensäure verursacht.

Bei Stillem Reflux sieht das jedoch anders aus. Hier gelangt das Magenenzym Pepsin mit dem Reflux bis in die Atemwege.2 Dieses Enzym ist der eigentliche Übeltäter bei Stillem Reflux. Säure spielt auch eine Rolle, aber eine untergeordnete. PPI reduzieren nur die Säure und haben keinerlei Einfluss auf Pepsin. Bereits in der Theorie ist der Einsatz von PPI somit fragwürdig.

Auch Studien zeigen, dass PPI wenig Sinn bei Stillem Reflux machen. In vielen Studien wurde die Wirkung von PPI mit Placebos verglichen. Dabei wurde festgestellt, dass die PPI nicht besser als Placebo wirken.3 Das ist ein vernichtendes Urteil. Denn die Resultate der Studien bedeuten, dass die am meisten verschriebenen Medikamente bei Stillem Reflux nicht besser als Zuckerpastillen sind.

Trotzdem werden PPI fast immer verschrieben, wenn bei einem Patient Stiller Reflux auch nur vermutet wird.

Weswegen ist das so?

GERD und Stiller Reflux Behandlung werden über einen Kamm geschert

Da die meisten Ärzte wenig Erfahrung mit dem Stillen Reflux haben, werden GERD und Stiller Reflux oft in einen Topf geworfen. Das Wissen, das GERD und Stiller Reflux nicht das Gleiche sind, hat sich noch nicht weitläufig verbreitet. Nur weil PPI bei Sodbrennen funktionieren, heißt das nicht, dass Stiller Reflux gleichermaßen durch säurereduzierende Medikamente gebessert werden kann. Wie ich im verlinkten Artikel erkläre, ist Säure nur ein Teil des Stiller-Reflux-Mechanismus.

GERD und Stiller Reflux als das gleiche Problem zu betrachten ist gefährlich und schadet den Erfolgsaussichten der Therapie.

Selbst wenn Ärzten die Probleme von PPI bei Stillem Reflux bekannt sind, ist die Versuchung da, sie zu verschreiben. Es gibt schlicht und ergreifend bisher keine Medikamente gegen Stillen Reflux, die sowohl gut verträglichen, als auch effektiv sind. Es ist für Ärzte, ebenso wie für den Patienten sehr unbefriedigend, wenn Betroffene mit leeren Händen die Praxis wieder verlassen. Daher wird versucht, den Patienten zumindest etwas zu verschreiben, was vielleicht eben doch etwas helfen könnte, auch wenn die Datenlage dagegenspricht. Es sind also eher psychologische Gründe, welche die Verschreibung der PPI bei Stillem Reflux antreibt. 

Starke Placebowirkung verschleiert was wirklich klappt

Zudem haben PPI laut Studien eine hohe Placebowirkung. Das bedeutet, dass sich viele Menschen während einer Behandlung mit PPI besser fühlen. Diese Wirkung geht dabei nicht auf die PPI zurück, wie die Kontrolle durch eine Placebogruppe, also einer Gruppe von Studienteilnehmern, welche eine wirkstoffleere Pille einnehmen, zeigen. Es macht keinen Unterschied, ob ein PPI oder eine Zuckerpastille eingenommen wird, solange man denkt, man hätte das richtige Medikament.

Warum die Placebowirkung von PPI bei Reflux so hoch ist, darüber kann man nur spekulieren. Eine mögliche Erklärung ist, dass sich Reflux oft von selbst bessert. Meine Vermutung liegt eher darin, dass die durch den Arzt offizielle bestätigte Diagnose Reflux und die dazu verordneten Medikamente zu einer Umstellung der Ernährung führen. Sei es nun absichtlich oder unbewusst. Dadurch kann es schnell zu einer Verbesserung der Symptome kommen. Zuletzt ist auch die unmittelbare psychologische Wirkung nicht zu vernachlässigen. Allein der Glaube, ein wirksames Mittel einzunehmen, kann die Symptome (temporär) mildern.

Die hohe Placebowirkung vermittelt dem behandelnden Arzt, aber auch den Patienten, den Eindruck, dass PPI gut wirken. Auf die Weise hält sich der Mythos zur Wirksamkeit von PPI zu Stillem Reflux und die Medikamente werden weiter in großer Zahl verschrieben.

Problematisch: PPI als Testbehandlung bei Stillem Reflux

Eine Behandlung mit PPI wird bei Reflux oft testweise durchgeführt. Hat ein Patient einen Verdacht auf eine Refluxerkrankung und Symptome wie Sodbrennen, so kann ein PPI für 2-4 Wochen verschrieben werden. Der Gedanke ist: Wenn die Symptome besser werden oder ganz verschwinden, dann hat man vermutlich Reflux. Reagieren die Symptome dagegen nicht auf die Behandlung oder verschlimmern sich sogar, so muss eine andere Ursache als Reflux vorlegen.

Eine testweise Verschreibung von PPI ist einfacher und billiger, als aufwendige Diagnoseverfahren durchführen. Meist auch schneller, falls erst Wochen oder Monate auf einen Termin beim Facharzt zum Durchführen eines Refluxtests gewartet werden müsste.

In der Tat macht das bei Speiseröhrenreflux eine Menge Sinn. GERD Patienten sprechen auf PPI schnell an und das Sodbrennen wird besser. Der Verdacht einer Refluxerkrankung erhärtet sich.

Bei Refluxproblemen in den Atemwegen jedoch funktionieren PPI wie bereits erklärt praktisch nicht. Entsprechend schlägt der Patient mit Stillem Reflux nicht auf die Behandlung an. Die Symptome bleiben. Viele Ärzte, die sich nicht mit Stillem Reflux auskennen, schließen daraus, dass Reflux nicht die Ursache der Symptome sein kann. So verzögert sich die Zeit, bis Patienten die korrekte Diagnose bekommen und die richtige Stiller Reflux Behandlung eingeleitet wird.

Es gibt Argumente für PPI bei Stillem Reflux, aber nicht viele

Auch wenn PPI in Studien nicht besser als Placebo abschneiden, könnten sie bei der Stiller Reflux Behandlung dennoch sinnvoll sein.

Das hört sich paradox an. Ich habe schließlich den gesamten Artikel damit verbracht Argumente gegen PPI zur Therapie von Stillem Reflux zu liefern.

Der Grund: Die Studien schauen primär auf die durchschnittliche Verbesserung der Studienteilnehmer. Vereinfacht gesagt: Verbessern sich die Symptome bei einem Teilnehmer und verschlechtern sich gleichermaßen bei einem anderen, so scheint die Wirkung von PPI insgesamt bei null zu sein. Somit machen PPI als Standardempfehlung keinen Sinn. Aber vielleicht profitieren trotzdem immer noch manche Untergruppen von Patienten. Im vorherigen Beispiel wäre das dieser eine Patient, welcher eine Besserung erfahren hat. Vielleicht handelte es sich dabei aber auch nur um einen Zufall. Man weiß es nicht. Falls es Untergruppen gibt, welche von PPI profitieren, so ist das bisher nur eine vage Vermutung und man kann in jedem Fall nicht sagen, wer dazu gehört. Somit ist das zwar ein schwaches, aber trotzdem valides Argument für den Einsatz von PPI.

Warum könnten PPI rein theoretisch helfen, wenn Pepsin doch der Haupttreiber von Stillem Reflux ist? Die Theorie dahinter ist, dass die Säure im Stille Reflux in der Regel nicht ausreichend ist, selbst Schaden anzurichten, jedoch das Schadpotential des säurerabhängigen Magenenzyms Pepsins in den Atemwegen reduzieren soll. Das soll die Symptome abschwächen. Warum in Studien PPI trotzdem nicht besser als Placebo abscheiden, ist schwer zu sagen. Es gibt verschiedene Vermutungen. Vielleicht ist die Menge an Säure im Reflux zu gering, um den gewaltigen Unterschied zu machen. Die Menge an Säure im Reflux ist sehr wenig im Vergleich zu den Säuren, die täglich mit der Nahrung unseren Rachen passieren. Stiller Reflux ist nur ein dünnes Aerosol, also Partikel vermischt mit Luft, während Nahrung und Getränke ungleich stärker konzentriert sind. Es wird auch spekuliert, dass durch die Unterdrückung der Säureproduktion die Konzentration von Pepsin im Reflux erhöht wird. Zuletzt könnte es daran liegen, dass PPI andere negative Effekte auf die Verdauung haben, was den zunächst positiven Nutzen ausgleichen könnte. Möglicherweise profitieren manche Menschen, anderen schaden die PPI wiederum. Das wäre ein Argument, PPI zumindest kurze Zeit auszuprobieren.

Nichtsdestotrotz sind das alles recht dürftige und theoretische Pro-Argumente, wenn die Studienlage entgegensetzt, dass PPI nicht besser als Placebo bei Stillem Reflux wirken.

Zudem ist das Absetzen von PPI nicht unproblematisch, da es zum sogenannten Rebound-Effekt kommen kann:4 Die Säureproduktion ist nach dem Absetzen für eine Zeit lang stärker als zuvor. Die Symptome des Stillen Reflux können sich durch den Rebound-Effekt verschlechtern. Auch Probleme, die vorher nicht da waren, können auftreten. Zum Beispiel Sodbrennen, wenn man vorher “nur“ Stillen Reflux hatte.

Die schwachen Argumente für PPI bei Stillem Reflux im Vergleich zu den vielen Gegenargumenten decken sich auch mit meiner Beobachtung, dass die Frequenz abnimmt, mit der Experten PPI bei Stillem Reflux verschreiben. So bevorzugt zum Beispiel die US-Refluxexpertin Jamie Koufman H2-Inhibitoren gegenüber PPI. H2-Inhibitoren unterdrücken zwar weniger Säure, verursachen aber auch weniger Nebenwirkungen.5

Ich weiß auch aus Interviews, dass Ärzte, welche sich mit Stillem Reflux gut auskennen, immer kritischer gegenüber PPI eingestellt sind. Sie verschreiben in der Regel noch PPI, jedoch seltener und mit weniger Überzeugung.

Die Therapie von Stillem Reflux geht über PPI hinaus

Es gibt bisher nicht die eine Wunderpille für Stillen Reflux. Säurereduzierende Medikamente richten gegen Stillen Reflux nicht viel aus.

Es gibt Medikamente, welche die Funktion von Magen und Speiseröhre verbessern, sogenannte Prokinetika. Jedoch sind sie nicht gut als Langzeittherapie geeignet aufgrund ihrer Nebenwirkungen. Wir sprechen in einem anderen Artikel im Detail über Prokinetika.

Welche Möglichkeiten bleiben sonst für die Stiller Reflux Behandlung?

Eine Möglichkeit zur Behandlung ist eine Operation. Allerdings sind die Erfolgschancen bei Stillem Reflux geringer als bei klassischem Reflux. Reflux ist nur ein unsichtbares Aerosol, praktisch gasförmig und somit weitaus schwieriger durch eine Operation zu stoppen als der flüssige Speiseröhrenreflux.

Daher empfehlen immer mehr Experten eine Behandlung über die Ernährung.6 Diese ist deutlich effektiver als eine medikamentöse Therapie.

Um Stillen Reflux Betroffenen bei der Anpassung ihrer Ernährung zu helfen, habe ich einen Onlinekurs zur Behandlung von Stillem Reflux entwickelt. Dort erfährst du genau, welche Ernährungsmaßnahmen bei Stillem Reflux am wirkungsvollsten sind. Zudem erfährst du, welche weiteren, experimentellen und weniger bekannten Behandlungsoptionen es gibt.


Quellen

1. Hrelja N, Zerem E. Proton pump inhibitors in the management of gastroesophageal reflux disease. Med Arh. 2011;65(1):52-5.

2. Johnston N, Dettmar PW, Bishwokarma B, Lively MO, Koufman JA. Activity/stability of human pepsin: implications for reflux attributed laryngeal disease. Laryngoscope. Jun 2007;117(6):1036-9. doi:10.1097/MLG.0b013e31804154c3

3. Reimer C, Bytzer P. Management of laryngopharyngeal reflux with proton pump inhibitors. Ther Clin Risk Manag. Feb 2008;4(1):225-33. doi:10.2147/tcrm.s6862

4. Rochoy M, Dubois S, Glantenet R, Gautier S, Lambert M. [Gastric acid rebound after a proton pump inhibitor: Narrative review of literature]. Therapie. May – Jun 2018;73(3):237-246. Le rebond d’acidite gastrique apres arret d’un inhibiteur de la pompe a protons : revue narrative de litterature. doi:10.1016/j.therap.2017.08.005

5. Koufman DJ. Is It Safe to Take PPIs Like Prilosec and Nexium? Dr. Jamie Koufman. Accessed 13.03.2021, https://jamiekoufman.com/is-it-safe-to-take-ppis-like-prilosec-and-nexium/

6. Koufman JA. Low-acid diet for recalcitrant laryngopharyngeal reflux: therapeutic benefits and their implications. Ann Otol Rhinol Laryngol. May 2011;120(5):281-7. doi:10.1177/000348941112000501