Fundoplicatio: Was du zur bekanntesten Reflux-Operation wissen musst

Die Fundoplicatio ist mit Abstand die etablierteste Operation gegen Reflux. Es gibt viele erfahrene Chirurgen für die OP.

Bei der Fundoplicatio wird der obere Teil des Magens um die Speiseröhre gewickelt, was Reflux unterbinden soll.

Der Magen wird um die Speiseröhre gewickelt

Die sich bildende Schlinge wird Manschette genannt. Sie drückt das Ventil, den sogenannten unteren Ösophagussphinkter, oberhalb des Magens zusammen.

Dieses Ventil “leckt” bei Refluxpatienten. Mit der Fundoplicatio wird es geflickt.

Vorteil der Fundoplicatio: Jahrzehnte an Erfahrung

Die Fundoplicatio ist mit Abstand die älteste Reflux-OP. Sie wurde in den 50er Jahren von dem deutschen Chirurgen Dr. Rudolph Nissen entwickelt.

Im Gegensatz zu früher wird die Operation heutzutage minimal invasiv durchgeführt. Anstatt die gesamte Brust aufzuschneiden, werden nur ein paar kleine Schnitte gemacht, durch welche die Instrumente eingeschoben werden. Anschließend wird im Körper per Kamera gearbeitet. Man nennt dieses Verfahren laparoskopische Fundoplikatio. Der Vorteil liegt in weniger Komplikationen und schnellerer Heilung.

Die Fundoplicatio ist die etablierteste und mit Abstand häufigste Refluxoperation. Das hat zwei Vorteile:

1) Starke wissenschaftliche Datengrundlage

Für die Fundoplicatio gibt es eine große Anzahl an Studien, welche den Langzeiterfolg belegt. Man experimentiert nicht mit etwas Neuem.

2) Chirurgen mit langjähriger Erfahrung

Ein guter Chirurg zu sein, hat mindestens so viel mit Fingerfertigkeit und Handwerkskunst zu tun, wie mit Medizin. Je öfter man eine bestimmte Operation durchführt, desto eher weiß man, wo Probleme auftreten können und wie man sie umgeht. Bei der Fundoplicatio gibt es massive Unterschiede bei der Erfolgsquote. Wie gut die Erfolgschancen zur Beseitigung des Refluxes sind, hängt insbesondere davon ab, wie erfahren der jeweilige Chirurg ist. Da die Fundoplicatio ein so etabliertes Verfahren ist, gibt es viele Chirurgen mit Jahrzehnten an Erfahrung. Bei neueren Verfahren dagegen haben Chirurgen weniger Expertise, was Fehler während der OP wahrscheinlicher macht.

Übrigens: Falls man einen Zwerchfellbruch hat, so kann dieser direkt während der Operation mitrepariert werden.1 Insbesondere leichte und mittelstark ausgeprägte Zwerchfellbrüche kommen recht häufig vor, ohne dass sie bewusst bemerkbar sind und können Reflux verstärken.

Die Fundoplicatio ist auch bei Stillem Reflux wirksam

Die Fundoplicatio ist ebenfalls interessant für Betroffene von Stillem Reflux – das heißt Symptome in den Atemwegen wie Heiserkeit, Husten oder Asthma. Mehrere Studien deuten darauf hin, dass die Methode gegen Stillen Reflux hilft.2 Jedoch ist die Erfolgschance geringer. Stiller Reflux ist ein dünnes Aerosol, praktisch gasförmig, das in die Atemwege gelangt. Das Entweichen von Gasen aus dem Magen ist schwerer zu stoppen als eine Flüssigkeit. 

Potentielle Nebenwirkungen der Fundoplicatio

Eine Operation ist die extremste Maßnahme gegen Reflux und sie verspricht die drastischsten Verbesserungen. Wie so oft, bedeutet die starke Wirkung aber auch, dass die Schattenseiten ebenfalls ausgeprägt sind:

Bei der Fundoplicatio wird der obere Teil des Magens um den unteren Ösophagussphinkter gewickelt. Das ist zwar effektiv gegen Reflux, aber auch sehr unnatürlich. Reflux wird zwar verhindert, aber es können neue Probleme auftreten.

Aufgeblähter Bauch

Eine häufige Nebenwirkung ist ein aufgeblähter Bauch. Während der Verdauung entstehen im Magen Gase. Normalerweise ist das kein Problem. Wir stoßen auf und das war‘s. Die Fundoplicatio kann jedoch dafür sorgen, dass das Magenventil so stark zuhält, dass aufstoßen nicht mehr möglich ist. In natürlichem Zustand kann sich das Magenventil aktiv entspannen und so Gase passieren lassen. Nach der Fundoplicatio ist das nur noch sehr eingeschränkt möglich. Gase bleiben im Magen gefangen. Die Folge: ein aufgeblähter Bauch. Bei der  Variante der Fundoplicatio nach Nissen (siehe unten) sind circa 10% der Patienten davon betroffen.3

In schwerwiegenden Fällen kann die eingefangene Luft Schmerzen verursachen. Die Beschwerden sind kurz nach der OP am stärksten und lassen mit der Zeit nach. Der Körper gewöhnt sich an die neue Funktionsweise des Ventils.

Schluckbeschwerden

Schluckschwierigkeiten sind eine andere mögliche Komplikation nach der OP. Das ist kein Wunder, denn der Körper ist es nicht gewohnt, Essen durch das nun engere und mehr Widerstand leistende Ventil durchdrücken zu müssen. In den meisten Fällen lassen die Schluckprobleme mit der Zeit nach, wenn der Körper sich an die veränderte Anatomie gewöhnt hat.

Gefahr, dass der Vagusnerv beschädigt oder gereizt wird.

Wie bei jeder OP, kann während der OP selbst etwas schiefgehen. Häufig befürchten Patienten, dass der Vagusnerv verletzt wird. Dieser Nerv sitzt in der Nähe der Speiseröhre und kontrolliert den gesamten Verdauungsapparat. Ist er beschädigt, kann dies die verschiedensten Verdauungsprobleme hervorrufen.4,5 Auch Reflux kann dadurch verstärkt werden.6

Lange Zeit dachte man, dass eine Beschädigung des Vagusnervs selten ist. Studien zeigen jedoch, dass eine solche Komplikation bei 10% – 42% der Operationen auftritt.6,7,5,8 Dies verdeutlicht, dass es sich nicht um eine seltene Ausnahme handelt, sondern eine reelle Gefahr darstellt.

In den meisten Fällen handelt es sich dabei um leichte Verletzungen des Vagusnervs. Manchmal wird auch von einer Reizung des Vagusnervs gesprochen. In der Vergangenheit hätte man dies nicht mal als eine Verletzung interpretiert. Stattdessen wurde eher bei einer versehentlichen Durchtrennung des Nervs von einer Schädigung des Vagusnervs gesprochen. Bei solch einer Durchtrennung des Vagusnervs kommt es in der Regel zu starken Verdauungsproblemen, wie Magenlähmung und Magenentleerungsstörungen.

Leichtere Verletzungen und Reizungen dagegen können gleichermaßen leichtere Verdauungsstörungen verursachen, die schwierig einer Ursache zuzuordnen sind. Jedoch lassen die Studiendaten vermuten, dass Verdauungsprobleme nach einer Fundoplicatio häufig auf eine Reizung des Vagusnervs zurückgehen könnten.

Die positive Wirkung kann mit der Zeit nachlassen

Ein anderes Problem ist, dass die Fundoplicatio in manchen Fällen mit der Zeit ihre Wirkung verliert. Das liegt daran, dass die Manschette nicht mehr richtig hält, sich lockert oder verrutscht. Ursachen dafür gibt es viele. Insbesondere wenn schlechte Ernährungsgewohnheiten beibehalten werden, wie das Essen von zu großen Mahlzeiten, kann das dazu führen, dass die Fundoplicatio mit der Zeit gedehnt und somit lockerer wird. Der Reflux kann zurückkehren.

Zudem kann die Manschette sich ruckartig lösen. Beispielsweise wenn man sehr schwere Gewichte hebt, da hierbei die Muskulatur in der Bauchgegend massiven Druck auf die Magengegend ausübt. Bodybuilder oder Bauarbeiter sind Beispiele für Personengruppen, die anfällig dafür sind.

Eine beschädigte Manschette stellt zum Glück keine unmittelbare Gefahr dar. Allerdings wird Reflux nicht mehr korrekt gestoppt. Sodbrennen oder andere Refluxsymptome können wiederkommen. Egal wie die Manschette beschädigt wurde: Zur Behebung muss man sich erneut operieren lassen, um sie wieder korrekt zu befestigen. Mit jeder erneuten Operation steigt jedoch die Gefahr für Nebenwirkungen, während die Erfolgsaussichten sinken.

Die Fundoplicatio ist eine Einbahnstraße

Wichtig zu wissen: eine einmal gesetzte Fundoplicatio hast du fürs Leben.

Das Zeichen einer Einbahnstraße

Man kann die Manschette erneuern, auflockern oder in eine andere Art von Fundoplicatio umoperieren lassen. Sie komplett zu entfernen ist in der Regel jedoch eine sehr schlechte Idee. Der Körper gewöhnt sich zu sehr an die neue Anatomie. Würde man die Fundoplicatio lösen, so würde der untere Ösophagussphinkter vermutlich einfach offenstehen und massivem Reflux die Tür öffnen. Man würde aus dem Regen in der Traufe landen.

Verschiedene Varianten je nach Fall

Die Fundoplicatio ist nur ein Oberbegriff für eine ganze Reihe von Operationen. Alle haben miteinander gemein, dass ein Teil des Magens um die Speiseröhre herumgeschlungen wird.

Was sich jedoch unterscheidet ist, wie weit die Manschette die Speiseröhre umfasst. Man kann den Magen beispielsweise einmal komplett rund um die Speiseröhre herum wickeln, oder nur um einen Teil. In der Praxis haben sich zwei Verfahren besonders durchgesetzt – Nissen (360 Grad) und Toupet (270 Grad).

Fundoplicatio nach Nissen – die häufigste Variante

Die Nissen Fundoplicatio ist mit Abstand die häufigste Variante. Für Nissen wird der obere Magenteil einmal komplett um das Ventil geschlungen. Es bildet sich eine 360 Grad Manschette.

Nissen vermindert Reflux stärker als jede andere Fundoplicatio. Die Operation verstärkt am meisten das untere Speiseröhrenventil, da die Manschette die Speiseröhre komplett umschließt. Der Nachteil ist jedoch, dass die Nebenwirkungen bei dieser Operationsvariante ebenfalls am ausgeprägtesten sind.

Daher ist es kein Wunder, dass Nissen von den meisten Ärzten favorisiert wird. Die Denkweise ist: Wenn man schon so starke Refluxsymptome hat, dass eine OP notwendig ist, dann kann man es gleich richtig machen. Die etwas höhere Rate an Nebenwirkungen ist in den meisten Fällen die erhöhte Wirkung mehr als wert.

Besonders hohe Erfolgsrate bei klassischem Reflux

Bei klassischem Reflux mit Sodbrennen ist die Nissen Fundoplicatio extrem erfolgreich. Bei circa 97% der Patienten ist das Sodbrennen nach der OP entweder deutlich gelindert oder verschwindet ganz.9 Da Symptome im Laufe der Zeit wieder zurückkommen können, stellt sich jedoch bei einem Teil wieder Sodbrennen ein.10 Das liegt daran, dass die Manschette nicht mehr richtig sitzt oder locker wird (siehe oben). Durch eine erneute OP kann das Problem behoben werden.

Auch bei Stillem Reflux effektiv

Bei Refluxsymptomen in den Atemwegen – Stillem Reflux – hilft Nissen ebenfalls. Jedoch herrscht weitaus größere Uneinigkeit in der Forschung, wie hoch der Nutzen genau ist. Der Grund: es ist bisher schwierig, Stillen Reflux einwandfrei zu diagnostizieren. Entsprechend werden in manchen Studien Personen untersucht, welche ein anderer Forscher gar nicht als Stiller Reflux Patienten einstufen würde. Zudem können die Symptome leicht mit anderen Krankheiten verwechselt werden.

Eine Studie stellte eine Symptomverbesserung in 75% der Stiller Reflux Patienten nach einer Nissen Fundoplicatio fest.11 Eine andere Studie zeigte, dass der RSI Wert, welcher Stiller Reflux Symptome misst, durch die OP im Schnitt von 31.7 (extreme Symptome) auf 10 (leichte Symptome) reduziert wurde.12

Im Allgemeinen kann man davon ausgehen, dass die Nissen-Fundoplicatio bei Reflux Symptomen in den Atemwegen wahrscheinlich helfen wird. Aber die Unsicherheit ist größer als bei klassischen Symptomen, wie Sodbrennen. Es ist daher bei Stillem Reflux besonders wichtig, zunächst alle anderen möglichen Maßnahmen bei der Behandlung auszuschöpfen.

Fundoplicatio nach Toupet – die abgeschwächte Variante

Bei der Fundoplicatio nach Toupet wird der Magen nicht komplett um die Speiseröhre gewickelt, sondern nur zu drei Vierteln, also 270 Grad. Die Idee dahinter ist, dass das Ventil immer noch einen Teil der Arbeit selbst erledigen kann und die natürlichen Funktionen so teilweise erhalten bleiben. Das soll Nebenwirkungen verringern. Allerdings wird der Reflux weniger effektiv bekämpft.13

Die Fundoplicatio stellt einen letzten Ausweg dar

Die Fundoplicatio kann Nebenwirkungen verursachen, die nicht rückgängig zu machen sind.

Bei manchen Menschen mit Reflux ist die OP unumgänglich. Vorher sollte man dennoch sämtliche anderen Maßnahmen ausgeschöpft haben. Erstaunlicherweise ist vielen Menschen nicht bewusst, wie viele natürliche und weniger aggressive Möglichkeiten es gibt, gegen Reflux vorzugehen. Mit einer Umstellung der Ernährungs- und Lebensgewohnheiten lässt sich Reflux in den meisten Fällen gut unter Kontrolle bringen.

In meinem Buch “Schluss mit Sodbrennen” befasse ich mich damit, was du außer einer OP alles gegen Reflux machen kannst.


Quellen

1. Petersen H, Johannessen T, Sandvik AK, et al. Relationship between Endoscopic Hiatus Hernia and Gastroesophageal Reflux Symptoms. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 1991;26(9):921-926. doi:10.3109/00365529108996243

2. Mazzini G da S, Gurski RR. Impact of Laparoscopic Fundoplication for the Treatment of Laryngopharyngeal Reflux: Review of the Literature. International Journal of Otolaryngology. 2012;2012:1-4. doi:10.1155/2012/291472

3. Carlson M. Complications and results of primary minimally invasive antireflux procedures: a review of 10,735 reported cases. Journal of the American College of Surgeons. 2001;193(4):428-439. doi:10.1016/S1072-7515(01)00992-9

4. spaziani r., bayati a., redmond k., et al. Vagal dysfunction in irritable bowel syndrome assessed by rectal distension and baroreceptor sensitivity. Neurogastroenterology & Motility. 2008;20(4):336-342. doi:10.1111/j.1365-2982.2007.01042.x

5. van Rijn S, Roebroek YGM, Conchillo JM, Bouvy ND, Masclee AAM. Effect of Vagus Nerve Injury on the Outcome of Antireflux Surgery: An Extensive Literature Review. Digestive Surgery. 2016;33(3):230-239. doi:10.1159/000444147

6. DEVAULT K, SWAIN J, WENTLING G, FLOCH N, ACHEM S, HINDER R. Evaluation of vagus nerve function before and after antireflux surgery. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2004;8(7):881-887. doi:10.1016/j.gassur.2004.07.002

7. van Rijn S, Rinsma NF, van Herwaarden-Lindeboom MYA, et al. Effect of Vagus Nerve Integrity on Short and Long-Term Efficacy of Antireflux Surgery. American Journal of Gastroenterology. 2016;111(4):508-515. doi:10.1038/ajg.2016.42

8. Lindeboom MYA, Ringers J, van Rijn PJJ, Neijenhuis P, Stokkel MPM, Masclee AAM. Gastric Emptying and Vagus Nerve Function After Laparoscopic Partial Fundoplication. Annals of Surgery. 2004;240(5):785-790. doi:10.1097/01.sla.0000143124.30911.0f

9. Park S, Park J-M, Kim J-J, et al. Multicenter Prospective Study of Laparoscopic Nissen Fundoplication for Gastroesophageal Reflux Disease in Korea. Journal of Neurogastroenterology and Motility. 2019;25(3):394-402. doi:10.5056/jnm19059

10. Lafullarde T. Laparoscopic Nissen Fundoplication. Archives of Surgery. 2001;136(2):180. doi:10.1001/archsurg.136.2.180

11. van der Westhuizen L, Von SJ, Wilkerson BJ, et al. Impact of Nissen Fundoplication on Laryngopharyngeal Reflux Symptoms. The American Surgeon. 2011;77(7):878-882. doi:10.1177/000313481107700723

12. Carroll TL, Nahikian K, Asban A, Wiener D. Nissen Fundoplication for Laryngopharyngeal Reflux After Patient Selection Using Dual pH, Full Column Impedance Testing. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 2016;125(9):722-728. doi:10.1177/0003489416649974

13. Bell RCW, Hanna P, Mills MR, Bowrey D. Patterns of success and failure with laparoscopic Toupet fundoplication. Surgical Endoscopy. 1999;13(12):1189-1194. doi:10.1007/PL00009618