Die Wirkung von Protonenpumpenhemmern – Welche Unterschiede gilt es zu beachten?

Protonenpumpenhemmer (kurz PPIs für den englischen Begriff „Proton Pump Inhibitors“) sind die am häufigsten verschriebenen Medikamente bei Sodbrennen. Auch wenn sie die Ursache des zugrundeliegenden Refluxes nicht beseitigen, so können PPIs doch in den meisten Fällen die Symptome lindern, da sie die Säureproduktion im Magen hemmen, wodurch weniger Säure die Speiseröhre reizt.

Das erste PPI, was entwickelt wurde, war Omeprazol. Es kam Ende der 80er auf den Markt. Entsprechend ist der Patentschutz bereits lange abgelaufen, wodurch sich nicht mehr viel Geld mit dem Medikament verdienen lässt. Es fällt auf, das nach Ablauf des Patentschutzes weitere Medikamente entwickelt wurden, welche alle die gleiche Wirkung auf den Körper zu scheinen haben und sich auch chemisch teils sehr ähneln. Ein deutlicher Unterschied ist jedoch der Preis, da die neuen Medikamente unter Patentschutz stehen und sich so wieder ein hoher Preis verlangen lässt.

Zu den nach Omeprazol entwickelten PPIs gehören:

  • Esomeprazol
  • Pantoprazol
  • Lansoprazol
  • Rabeprazol

Unter Medizinern und Forschern besteht die Debatte, ob die neueren Wirkstoffe denn überhaupt mehr bringen und den höheren Preis für Patienten (oder Versicherungen) rechtfertigen.

Wie wirken Protonenpumpenhemmer?

Magensäure hat wichtige Funktionen bei der Verdauung. Sie hilft dabei, verspeiste Nahrung zu zersetzen. Zudem sind Verdauungsenzyme erst bei einem sauren pH-Wert aktiv. Beispielsweise hat das proteinverdauende Enzym Pepsin bei einem pH-Wert von ca. 2 die höchste Aktivität, die mit steigendem pH-Wert immer weiter abnimmt. Das Enzym ist also umso aktiver, desto saurer das Umfeld ist.1

Der Magen selbst zeigt sich gegen die Säure gut geschützt. Außerhalb des Magens kann die Säure jedoch großen Schaden anrichten. Dieser Fall tritt bei Reflux ein: Wenn der saure Mageninhalt in die Speiseröhre aufsteigt, wird diese gereizt und es kann zu typischen Symptomen wie Sodbrennen kommen.

Ein beliebter therapeutischer Ansatz bei der Behandlung von gastroösophagealem Reflux (GERD) stellt daher die Erhöhung des pH-Werts im Magen dar, wodurch er also weniger sauer ist. Dies geschieht typischerweise mithilfe eines Protonenpumpeninhibitors (PPI).

Säure wird im Magen von sogenannten Parietalzellen produziert, die in der Magenschleimhaut in den säureproduzierenden Drüsen sitzen. Diese pumpen kontinuierlich Säure in das Mageninnere, wodurch der pH-Wert sinkt.

PPIs verringern die Säureproduktion, indem sie irreversibel an die Pumpen binden und diese dadurch funktionsunfähig machen. Einmal geblockte Säurepumpen bleiben dauerhaft inaktiv. Allerdings sind diese Protonenpumpen ohnehin nur sehr kurzlebig. Der Magen bildet über den Tag hinweg ständig neue Pumpen.2 Aus diesem Grund ist es nicht möglich, mit PPIs die Säureproduktion komplett zu verhindern, da weiter neue funktionstüchtige Pumpen gebildet werden – man kann die Säureproduktion jedoch durch regelmäßige Einnahme der Medikamente (stark) reduzieren. Um die Säureproduktion möglichst stark zu reduzieren, können die PPIs auch zweimal täglich eingenommen werden.

Alle PPIs haben den gleichen Wirkmechanismus und die einzelnen Wirkstoffe sind sich chemisch sehr ähnlich. Es existieren lediglich kleine Unterschiede am Wirkstoffmolekül.

Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten

Die PPIs haben kleine Unterschiede in ihrem Wechselwirkungsprofil mit anderen Medikamenten.

Omeprazol und Esomeprazol behindern beispielsweise den Abbau des Beruhigungsmittels Diazepam (auch unter dem Markennamen Valium bekannt), des Antiepileptikums Phenytoin sowie des Blutverdünners Clopidogrel. Die Wirkstoffe Lansoprazol, Rabeprazol und Pantoprazol neigen hingegen weniger zu Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten.3

Für Patienten, welche andere Medikamente einnehmen, kann das durchaus relevant sein. Für die meisten dürfte diese Info jedoch keinen Unterschied machen.

Protonenpumpenhemmer: Unterschiede klinisch nicht relevant

Alle PPI reduzieren die Säureproduktion drastisch. Teils zeigen sich in Studien leichte Unterschiede darin, wie stark die Säureproduktion reduziert wird. Ob ein Medikament nun ein klein wenig stärker wirkt oder nicht, mag für die Forschung relevant sein, macht am Ende für die Symptome und den Patienten aber keinen spürbaren Unterschied.

Unterdessen belegen einige Studien, dass auch andere Bestandteile des Refluxes wie etwa das Magenenzym Pepsin oder Galle die Speiseröhre reizen können.4,5 Das erklärt, warum PPIs die Symptome oftmals nicht vollständig beseitigen und warum eine (oft durch neue Medikamente erzielte) verbesserte Kontrolle des pH-Werts nicht die gewünschte Symptomlinderung bewirkt.

Da PPIs ein äußerst profitables Geschäft für Pharmahersteller sind, darf die Bedeutung einzelner Studien nicht überbewertet werden. Bei einer einzelnen Studie ist es nie möglich auszuschließen, ob dort nicht irgendwie durch die Industrie direkt, oder indirekt Einfluss genommen wurde. Aussagekräftiger sind dagegen Metastudien, welche gewissermaßen die Aussagen anderer Studien untersuchen, um eine zusammenfassende Beurteilung zu liefern. So kommen mehrere Metaanalysen, die die Effizienz verschiedener PPIs miteinander vergleichen, zu dem Ergebnis, dass sich die PPIs nicht in ihrer klinischen Wirksamkeit unterscheiden. Lansoprazol, Rabeprazol, Pantoprazol, Omeprazol und Esomeprazol lindern Sodbrennen in ähnlichem Maße. Auch hinsichtlich der Heilungsrate einer Speiseröhrenentzündung oder der Rückfallrate existieren keine signifikanten Unterschiede.6,7,8,9,10

Große Unterschiede im Preis

Selbst wenn bezüglich der klinischen Wirksamkeit von PPIs keine großen Unterschiede vorliegen, herrschen beim Einkauf erhebliche Preisunterschiede zwischen den einzelnen Wirkstoffen.

Nun werden in Deutschland die meisten ihre PPI nicht selbst bezahlen, sondern von der Versicherung bezahlt bekommen.

Insofern braucht man sich als Patient nicht wundern, wenn man den billigsten Wirkstoff bekommt, was vermutlich das Älteste sein wird, also Omeprazol, auch wenn sich das durch das Ablaufen des Patentschutzes der anderen Medikamente möglicherweise mit der Zeit ändern wird. Entsprechend der Ausführungen weiter oben braucht man sich dabei aber nicht darum zu sorgen, dass man mit einem veralteten Medikament abgespeist wird. Ob neuerer Protonenpumpenhemmer besser wirken, ist sehr fraglich. Wenn dann ist der Unterschied vermutlich nur so geringfügig und eher theoretischer Natur, dass er für die Symptome keinen spürbaren Unterschied macht.11


Quellen

1. Johnston N, Dettmar PW, Bishwokarma B, Lively MO, Koufman JA. Activity/Stability of Human Pepsin: Implications for Reflux Attributed Laryngeal Disease. The Laryngoscope. 2007;117(6):1036-1039. doi:10.1097/MLG.0b013e31804154c3

2. Horn J. The proton-pump inhibitors: Similarities and differences. Clinical Therapeutics. 2000;22(3):266-280. doi:10.1016/S0149-2918(00)80032-6

3. Wedemeyer R-S, Blume H. Pharmacokinetic Drug Interaction Profiles of Proton Pump Inhibitors: An Update. Drug Safety. 2014;37(4):201-211. doi:10.1007/s40264-014-0144-0

4. Siddiqui A, Rodriguez-Stanley S, Zubaidi S, Miner PB. Esophageal Visceral Sensitivity to Bile Salts in Patients with Functional Heartburn and in Healthy Control Subjects. Digestive Diseases and Sciences. 2005;50(1):81-85. doi:10.1007/s10620-005-1282-0

5. TACK J. Review article: the role of bile and pepsin in the pathophysiology and treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2006;24:10-16. doi:10.1111/j.1365-2036.2006.03040.x

6. Caro J. Healing and relapse rates in gastroesophageal reflux disease treated with the newer proton-pump inhibitors lansoprazole, rabeprazole, and pantoprazole compared with omeprazole, ranitidine, and placebo: evidence from randomized clinical trials. Clinical Therapeutics. 2001;23(7):998-1017. doi:10.1016/S0149-2918(01)80087-4

7. HORN JR, HOWDEN CW. Review article: similarities and differences among delayed-release proton-pump inhibitor formulations. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2005;22(s3):20-24. doi:10.1111/j.1365-2036.2005.02714.x

8. Gralnek IM, Dulai GS, Fennerty MB, Spiegel BMR. Esomeprazole Versus Other Proton Pump Inhibitors in Erosive Esophagitis: A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2006;4(12):1452-1458. doi:10.1016/j.cgh.2006.09.013

9. Devlin JW, Welage LS, Olsen KM. Proton Pump Inhibitor Formulary Considerations in the Acutely Ill Part 2: Clinical Efficacy, Safety, and Economics. Annals of Pharmacotherapy. 2005;39(11):1844-1851. doi:10.1345/aph.1G176

10. Graham DY, Tansel A. Interchangeable Use of Proton Pump Inhibitors Based on Relative Potency. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2018;16(6):800-808.e7. doi:10.1016/j.cgh.2017.09.033

11. Asghar W, Pittman E, Jamali F. Comparative efficacy of esomeprazole and omeprazole: Racemate to single enantiomer switch. DARU Journal of Pharmaceutical Sciences. 2015;23(1):50. doi:10.1186/s40199-015-0133-6