Fundoplicatio: Langzeiterfolg & Komplikationen

Die Fundoplicatio ist die etablierteste Operation gegen Reflux. Der obere Teil des Magens wird um die Speiseröhre gewickelt. Die entstehende Manschette drückt das Ventil zwischen Magen und Speiseröhre zusammen und verhindert, dass Mageninhalt nach oben gelangt.

Die OP existiert seit den 1950er-Jahren und wird heute minimal-invasiv durchgeführt: wenige kleine Schnitte, Arbeit per Kamera im Körper. Falls ein Zwerchfellbruch vorliegt, kann er im selben Eingriff mitrepariert werden.

Wir betrachten in diesem Artikel die Wirkung der Fundoplicatio sowohl bei klassischem Speiseröhrenreflux (= typischerweise Sodbrennen), sowie bei Stillem Reflux (Heiserkeit, Husten, Atemprobleme, etc).

Wie gut funktioniert die Fundoplicatio?

Bei klassischem Reflux mit Sodbrennen funktioniert die Fundoplicatio gut. Rund 90% der Patienten sind nach der OP beschwerdefrei. Auch langfristig hält das Ergebnis bei den meisten: In einer Studie der Universität Padua, die 142 Patienten über im Schnitt 22 Jahre verfolgte, waren noch 80% erfolgreich.

Die OP reduziert den Reflux nicht nur, sie stoppt ihn weitgehend. Messungen der Säurewerte in der Speiseröhre zeigen, dass sich die Werte bei den meisten Patienten nach der OP normalisieren.

25% der Patienten nahmen irgendwann wieder Säureblocker. Aber nur etwa die Hälfte davon wurde als ein Versagen der OP gewertet. Der Rest nahm PPIs vorbeugend oder wegen anderer Magenprobleme, obwohl die Fundoplicatio gegen den Reflux funktionierte.

Man muss dazu erwähnen, dass man aktiv zum langfristen Erhalt des Erfolgs beitragen kann, indem man beispielsweise häufiges Überessen und das Heben sehr hoher Gewichte (z.B. Bodybuilding) vermeidet. Beides kann zum Verrutschen der Manschette beitragen.

Fundoplicatio bei Stillem Reflux

Bei Stillem Reflux sind die Ergebnisse deutlich schlechter als bei klassischem Reflux. Die bisher größte Vergleichsstudie mit 2.204 Patienten:

Die niedrigere Rate bei reinem Stillem Reflux erklärt sich vermutlich dadurch, dass ein Teil dieser Patienten falsch diagnostiziert war und gar keinen Reflux als Ursache hatte (dazu mehr im nächsten Abschnitt).

Das eigentliche Problem ist die Diagnose

Der Hauptgrund für die schlechteren Ergebnisse ist möglicherweise jedoch nicht die OP selbst, sondern die Diagnose. Die American Gastroenterological Association schätzt, dass 50 bis 60% der Patienten mit Kehlkopfsymptomen gar keinen Reflux als Ursache haben. Stiller Reflux lässt sich nicht zuverlässig diagnostizieren: Über 80% der gesunden Menschen zeigen bei einer Kehlkopfspiegelung Anzeichen von Schleimhautreizung, die als Refluxschaden fehlinterpretiert werden können. Die gängigen Fragebögen (RSI und RFS) stimmen nur in 60% der Fälle mit objektiven Refluxmessungen überein.

Wer wegen Stillem Reflux operiert wird, aber gar keinen Reflux als Ursache hat, dem kann die OP nicht helfen.

Auffällig: Patienten, die sowohl Kehlkopfsymptome als auch klassisches Sodbrennen hatten, erreichten mit 85% fast genauso gute Ergebnisse wie reine GERD-Patienten. Das spricht ebenfalls sehr stark dafür, dass die Fundoplicatio auch bei Stillem Reflux hilft, das Problem aber in der zuverlässigen Diagnose vor der OP liegt.

Was gute Ergebnisse vorhersagt

Die bisher einzige Studie, die systematisch untersuchte, welche Faktoren den OP-Erfolg bei Stiller-Reflux-Patienten vorhersagen, fand zwei Hauptfaktoren:

• Nachgewiesener Säure-Reflux in der pH-Messung (10-fach höhere Erfolgswahrscheinlichkeit)
• Gleichzeitig vorhandenes Sodbrennen oder Aufstoßen (6-fach höhere Erfolgswahrscheinlichkeit)

Wenn beides zutrifft, liegt die Erfolgsrate bei rund 90%. Umgekehrt: Wenn Säureblocker nicht helfen, ist das ein schlechtes Zeichen für den Erfolg einer OP.

Von den 237 Patienten, die in dieser Studie wegen Kehlkopfsymptomen für eine OP überwiesen wurden, hatten nur 27 (11%) genug objektive Hinweise auf Reflux, um tatsächlich operiert zu werden.

In einer großen Studie mit 597 Patienten, bei denen erhöhte Säurewerte bestätigt waren, verbesserte sich Husten bei 82-86%, Räuspern bei 86-88% und Globusgefühl bei 67-100%. Bei gut ausgewählten Patienten funktioniert die OP also auch bei Stillem Reflux.

Stiller Reflux ist schwerer zu stoppen

Zusätzlich zur Diagnoseproblematik gibt es ein mechanisches Problem: Stiller Reflux enthält neben Flüssigkeit auch gasförmige Bestandteile, die als feines Aerosol in die Atemwege gelangen. Grundsätzlich sollte ein funktionierender unterer Ösophagussphinkter auch diesen gasförmigen Reflux stoppen. Aber es es schwieriger. Entsprechend sollte auch eine Fundoplicatio helfen. Aber: Ein bekannter Arzt hat mir dazu einmal gesagt: "Gas ist schwerer zu stoppen, als Flüssigkeit.". Die Resultate sind schwerer einzuschätzen.

Der Kehlkopf ist deutlich empfindlicher als die Speiseröhre. In Tierexperimenten reichten bereits 3 Refluxepisoden pro Woche aus, um vorgeschädigte Kehlkopfschleimhaut dauerhaft zu schädigen. Die Speiseröhre dagegen toleriert bis zu 50 Refluxepisoden pro Tag, ohne Schaden zu nehmen. Die Zahlen stammen aus unterschiedlichen Studien und sind nicht direkt vergleichbar, aber das Grundprinzip ist klar: Der Kehlkopf hat nicht die Schutzmechanismen der Speiseröhre. Selbst wenn die Fundoplicatio den Großteil des Refluxes stoppt, reichen wenige verbleibende Episoden am Kehlkopf aus, um Beschwerden zu verursachen.

Immerhin zeigen Impedanzmessungen, dass die Fundoplicatio nicht nur sauren Reflux reduziert, sondern auch nicht-sauren Reflux. Das ist relevant, weil Pepsin auch ohne Säure Schaden am Kehlkopf anrichtet.

Nissen oder Toupet?

Es gibt mehrere Varianten der Fundoplicatio. Die zwei wichtigsten:

• Nissen (360°): Der Magen wird komplett um die Speiseröhre gewickelt.
• Toupet (270°): Der Magen wird nur zu drei Vierteln um die Speiseröhre gewickelt.

Nissen drückt das Ventil stärker zu. Mehr Druck heißt weniger Reflux, aber auch mehr Nebenwirkungen. Welche Variante die richtige ist, hängt von der individuellen Situation ab.

Bei klassischem Reflux

Eine Auswertung von 13 Studien mit 1.564 Patienten zeigt: Nissen und Toupet stoppen den Speiseröhrenreflux gleich gut. Kein Unterschied bei der Rückfallrate. Aber Nissen verursacht deutlich mehr Nebenwirkungen:

• Schluckprobleme: 12,6% bei Nissen vs. 4,8% bei Toupet
• Blähbauch: 31% vs. 24%
• Nicht aufstoßen können: 15% vs. 8%

Eine zweite Auswertung mit 1.545 Patienten und mindestens 2 Jahren Nachbeobachtung bestätigt das und empfiehlt Toupet als Standardverfahren.

Nissen erzielt zwar eine messbar etwas stärkere Säurereduktion in der Speiseröhre. Aber Patienten nach Toupet fühlen sich im Schnitt besser, weil sie seltener unter Schluckbeschwerden und Blähungen leiden. Die straffere Manschette bei Nissen kontrolliert den Reflux auf dem Papier etwas besser, doch die Nebenwirkungen fressen diesen Vorteil auf.

Bei Stillem Reflux

Die Daten oben beziehen sich auf klassischen Reflux mit Sodbrennen. Bei Stillem Reflux ist die Abwägung weniger eindeutig.

Kurzfristig erzielen beide Varianten ähnliche Ergebnisse bei Kehlkopfsymptomen wie Husten, Globusgefühl und Räuspern. Aber es gibt Hinweise, dass Nissen langfristig besser gegen Stillen Reflux hält, weil die straffere Manschette auch gasförmigen Reflux besser zurückhält.

Nebenwirkungen

Schluckbeschwerden

Die häufigste Nebenwirkung. Nach der OP ist das Ventil enger als zuvor, und der Körper muss sich daran gewöhnen. Bei den meisten Patienten bessern sich die Schluckprobleme innerhalb der ersten Monate.

In der Langzeitbeobachtung bleiben sie bei 4,4% der Nissen-Patienten und 1,5% der Toupet-Patienten dauerhaft bestehen. In seltenen Fällen sind die Beschwerden so stark, dass die Manschette gelockert oder umoperiert werden muss.

Blähbauch und Unfähigkeit aufzustoßen

Die Manschette hält nicht nur Reflux zurück, sondern auch Gase, die bei der Verdauung im Magen entstehen. Aufstoßen wird schwieriger oder unmöglich. Die eingeschlossene Luft verursacht ein Druckgefühl und Blähungen. Bei Stillem Reflux kann das allerdings ein gewollter Effekt sein: Auch Magengase tragen Säure und Pepsin in die Atemwege.

Bei Nissen betrifft das rund 31% der Patienten, bei Toupet 24%. Die Beschwerden sind in den Wochen nach der OP am stärksten und lassen mit der Zeit nach. Bei manchen bleiben sie dauerhaft.

Verletzung des Vagusnervs

Der Vagusnerv steuert weite Teile der Verdauung: Magenentleerung, Darmbewegung, Säureproduktion. Er verläuft direkt neben der Stelle, an der der Chirurg arbeitet. Eine Literaturübersicht fand Anzeichen einer Schädigung in 10 bis 42% der Operationen.

Die Spanne ist so groß, weil "Schädigung" alles umfasst: von einer vorübergehenden Reizung, die sich von selbst bessert, bis zur Durchtrennung des Nervs. Eine tatsächliche Durchtrennung kann ernsthafte Verdauungsprobleme verursachen, wie eine Magenentleerungsstörung. Das ist selten, aber eine reale Komplikation.

Generell finde ich die obigen Zahlen jedoch erstaunlich hoch, da sich die Aussagen von Operateuren eher so anhören, als wäre eine Vagusnervverletzung ein seltenes Erreignis. Das deckt sich nicht mit den Statistiken. Jedoch ist es unmöglich eine klare Aussagen zu treffen, wie genau sich leichte Vagusnervverletzungen und Reizungen auf den individuellen Patienten im Einzelfall auswirken. Weder was die genauen Symptome angeht, noch ob sie dauerhaft, oder vorrübergehend sind. Die oben verlinkte Studie macht die Aussage, dass Symptome wie Durchfall und Übelkeit bei Patienten mit einer Vagusnervverletzung öfter vorkommen, als normal. Der die Verdauung kontrollierende Vagusnerv ist also einfach in seiner Funktion beeinträchtigt.

Zur Einordnung: Eine eingeschränkte Vagusnervfunktion ist in der Bevölkerung weit verbreitet, auch ohne jede OP. Die Vagusaktivität nimmt mit dem Alter natürlicherweise ab. Diabetes, chronischer Stress und Virusinfektionen können den Vagusnerv beeinträchtigen. Und bei GERD-Patienten speziell fand eine Studie bei 44% bereits vor einer OP Anzeichen einer gestörten Nervenfunktion. Viele Fundoplicatio-Kandidaten haben also bereits eine eingeschränkte Vagusfunktion, bevor der Chirurg überhaupt anfängt. Leichte Beeinträchtigungen bleiben oft ohne spürbare Symptome, weil der Körper kompensiert.

Wie lange hält die Fundoplicatio?

Die Erfolgsrate sinkt mit der Zeit: von rund 90% nach 10 Jahren auf 80% nach 20 Jahren. Bei den meisten Patienten hält die OP also jahrzehntelang. Aber bei einem Teil versagt sie irgendwann.

Die Manschette wird mit permanenten Nähten am Gewebe fixiert. Aber die Nähte halten nur so gut wie das Gewebe, durch das sie gestochen sind. Im Laufe der Jahre kann das Gewebe nachgeben oder die Nähte können durch das Gewebe schneiden. Die häufigsten Versagensarten in der Padua-Studie:

• Die Manschette wandert in den Brustkorb (häufigste Ursache). Die Naht am Zwerchfelldurchgang gibt nach, und die Manschette rutscht nach oben. Etwa die Hälfte dieser Patienten braucht eine erneute OP, die andere Hälfte hat trotz der Verschiebung keine spürbaren Beschwerden.
• Der Magen rutscht durch die Manschette hindurch. Die Manschette sitzt dann nicht mehr um das Ventil, sondern um einen anderen Teil des Magens. Das verursacht in der Regel Beschwerden und erfordert eine erneute OP.
• Ein Zwerchfellbruch tritt erneut auf, auch wenn er während der OP repariert wurde.

Mechanische Belastung beschleunigt diesen Prozess: schweres Heben, regelmäßig zu große Mahlzeiten, oder starkes Pressen erhöhen den Druck auf die Manschette.

Reoperationen werden schlechter

Etwa 10% der Patienten brauchen eine erneute OP. Das Problem: Die Ergebnisse werden mit jeder Revision schlechter.

Daten aus einer Langzeitstudie: Die Patientenzufriedenheit fällt von 91% nach der ersten OP auf 76% nach der ersten Revision, 49% nach der zweiten und 33% nach der dritten. Gleichzeitig steigt der Anteil, der wieder Säureblocker braucht, von 24% auf 46%, 67% und 78%.

Jede weitere OP wird technisch schwieriger, weil Narbengewebe die Arbeit des Chirurgen erschwert.

Wer kommt für eine Fundoplicatio in Frage?

Die Fundoplicatio ist kein erster Schritt. Sie kommt in Frage, wenn andere Maßnahmen ausgeschöpft sind: Ernährungsumstellung, Medikamente, Gaviscon Advance, erhöht schlafen.

Vor einer OP sollte der Reflux objektiv bestätigt sein. Die SAGES-Leitlinien empfehlen:

• Magenspiegelung, um Schäden an der Speiseröhre zu beurteilen und andere Ursachen auszuschließen
• pH-Messung (idealerweise pH-Impedanzmessung), um den Reflux objektiv nachzuweisen
• Manometrie, um die Beweglichkeit der Speiseröhre zu prüfen und sicherzustellen, dass sie den Druck der Manschette verträgt

Gerade bei Stillem Reflux ist eine gründliche Diagnostik entscheidend. Wie die Forschung zeigt: Wenn die Diagnose stimmt, sind die OP-Ergebnisse gut. Wenn nicht, hilft die beste OP nichts.

Andere Operationsverfahren

Die Fundoplicatio ist nicht das einzige Verfahren gegen Reflux, aber das am besten untersuchte. Daneben gibt es Methoden wie LINX, RefluxStop, Stretta oder TIF, meist mit deutlich dünnerer Datenlage. Einen Überblick über diese Verfahren mit Daten und meiner Einschätzung findest du im Artikel Refluxoperationen: Optionen neben der Fundoplicatio.